X
Tento e-shop využívá cookies a bez jejich použití není schopen fungovat. Nesouhlasím s použitím cookies na tomto e-shopu (zobrazí se prázdná stránka).
backgroundImage
Menu
košík
0
kategorie

JAK SE LÉČÍ NEPLODNOST ?

Léčba neplodnosti

Léčba anovulace

 Léčba anovulace spočívá ve dvou léčebných strategiích, které se vzájemně doplňují tak, aby bylo dosaženo optimálního výsledku, tedy donošení jednoho zdravého plodu. Jedná se o dlouhodobá léčebná opatření, jako je úprava tělesné hmotnosti a životního stylu (omezení či naopak zvýšení kalorického výdeje), léčba poruch štítné žlázy či hyperprolaktinemie. Na ně pak navazuje samotná stimulace ovulace. Jejím principem je zvýšení hladiny FSH v séru léčené ženy. K tomu může dvěma způsoby. Buď se FSH ženě podá zvenku - tedy formou gonadotropinových injekcí, nebo se vyvolá jeho zvýšené vyplavování z hypofýzy podáním antiestrogenních preparátů.

Antiestrogeny

Princip účinku

Po podání antiestrogenů dojde k obsazení estrogenních receptorů v hypofýze a v hypothalamu. Tak vzniká falešná informace o nedostatku estrogenů v organismu a dojde k vyplavení FSH. Ovarium, které na dosavadní hladiny FSH nereagovalo, je vystaveno silnějšímu podnětu a dojde k nastartování růstu folikulu. Antiestrogeny jsou však účinné pouze u žen, které mají normální hladiny estrogenů. Jsou to ty, které samy byť třeba nepravidelně menstruují. Pokud menstruaci nemají, reagují na podání progesteronu krvácením ze spádu.

Podávání

Pro léčbu anovulace se používají 2 antiestrogenní preparáty - klomifencitrát (CC - firemní názvy jsou Clostilbegyt, Gravosan, Clomhexal, Clom, Serophen aj.) a tamoxifen. Tamoxifen má oproti klomifencitrátu tu výhodu, že nepůsobí antiestrogenně na endometrium. Klasické dávkovací schéma je u obou léků stejné. Začíná se 1-2 tabletami denně mezi 3.-5. dnem cyklu a podávání trvá 5 dní. Je vhodné ověřit, zda k ovulaci po léčbě skutečně dochází, a to buď ultrazvukovou folikulometrií, nebo stanovením progesteronu v luteální fázi cyklu. Pokud žena nereaguje, je možno dávku zvyšovat až na 4 tbl. denně, případně přidat dexamethazon 1 tbl. na noc.

Účinnost léčby

Léčba anovulace pomocí CC je efektivní, ovulace je dosaženo u 40-80% žen. Pravděpodobnost otěhotnění je o něco nižší než u ovulace, částečně za to může být zodpovědný antiestrogenní efekt CC na endometrium, cervikální hlen a možná i na oocyty samotné. Některé studie udávají po léčbě CC o něco vyšší pravděpodobnost potratu. Zda je za tento jev zodpovědný sám CC, vysoké hladiny LH u většiny pacientek léčených CC nebo intenzivnější sledování těhotných v rané graviditě, lze těžko říci. Kumulativní četnosti pokračujících těhotenství po 6 měsících léčby jsou 60-75%, při prodloužení léčby na 10 nebo 12 měsíců se udávají dokonce až 90%. Dostatečná doba nepřerušovaného podávání je základním předpokladem úspěchu a to především u pacientek s hyperandrogenním syndromem, ukončení léčby dříve než za 6 měsíců lze považovat za předčasné.

Nežádoucí účinky

Komplikace léčby CC jako vícečetná těhotenství a OHSS jsou vzácné. Stejně tak nežádoucí účinky, k nimž patří urtika, alopecie, vasomotorické poruchy či poruchy vidění.

Stimulace gonadotropiny

Indikace léčby gonadotropiny

Stimulace gonadotropiny je indikovaná tam, kde selhala léčba pomocí antiestrogenů, nebo u žen, které mají nedostatečnou produkci estrogenů (jsou hypogonadotropní) a při amenorrhoe nereagují krvácením ze spádu. Nemá smysl je podávat ženám, které mají hladiny FSH 3. den cyklu vysoké, tedy u žen, jejichž ovária na gonadotropiny nereagují (hypergonadotropní anovulace). Před aplikací gonadotropinů je nutno ověřit průchodnost vejcovodů.

Gonadotropiny jsou proteinové povahy a proto se musejí podávat injekční formou. V současné době je na trhu několik typů léků, které se liší svým složením.

  1. hMG - humánní menopauzální gonadotropiny. Získávají se extrakcí účinné látky ze sbírané moči menopauzálních žen. Mohou být směsné, tzn. obsahovat kromě FSH také určitý podíl LH, jako je např. Menogon, nebo mohou obsahovat samotné FSH, a to v různě čisté podobě (Fostimon, Metrodin HP). Aplikují se intramuskulárně.
  2. rFSH - rekombinantní FSH, získávaný zcela synteticky (Puregon, Gonal F). Oproti hMG se liší absolutní čistotou a lze jej podávat i subkutánně. Jeho účinnost je srovnatelná s hMG. U pacientek hypogonadotropních však není vhodný, protože k zaručení dostatečné tvorby estrogenů je u nich nutno podávat i malé množství LH.

Dávkování

Stimulace gonadotropiny se zahajuje 2. nebo 3. den od začátku menstruace či uměle navozeného krvácení ze spádu. Cílem je dosáhnout růstu jednoho folikulu a jeho ovulace. Dávka, potřebná k dosažení tohoto efektu, je pro každou ženu jiná. U pacientek s hyperandrogenním syndromem se začíná jednou ampulí (75 IU) denně, u pacientek hypogonadotropních většinou 2 ampulemi. Reakci ovárií je nutno sledovat ultrazvukovou folikulometrií. První vyšetření se provádí za 6-7 dní. Pokud není zřejmý rostoucí folikul, tj. folikul o průměru minimálně 10 mm, je na místě dávku zvýšit o půl až jednu ampuli. Postupným zvyšováním dávky je možno učit u každé jednotlivé pacientky, jaké množství FSH je pro ni nutné k nastartování folikulárního růstu. K ovulaci většinou dochází při průměru folikulu 18-22 mm. U většiny pacientek je spontánní, po náhlém vyplavení LH z hypofýzy. Ale vzhledem k tomu, že gonadotropiny jsou velmi drahé, považuje se za vhodné pojistit správný průběh puknutí folikulu podáním 10000 j. HCG, které endogenní LH pík nahradí.

Úspěšnost a komplikace léčby gonadotropiny

Správně a trpělivě provedená stimulace gonadotropiny vede k ovulaci téměř u všech normo a hypogonadotropních žen. V době předpokládané ovulace se buď párům doporučuje mít pohlavní styk nebo je vhodnější provést intrauterinní inseminaci. Po jednom léčebném cyklu je pravděpodobnost otěhotnění 20-25%, kumulativní četnosti gravidit po opakovaných cyklech jsou vysoké. Pokud k otěhotnění ženy nedojde po 3-4 aplikacích gonadotropinů, které vedly k ovulaci, je indikovaná in vitro fertilizace.

Asistovaná reprodukce

Asistovaná reprodukce zahrnuje metody, při kterých dochází k přímé manipulaci s pohlavními buňkami, tedy spermiemi a oocyty.

Arteficielní iseminace spermiemi partnera (AIH)

Pokud existuje překážka pohlavního styku, lze provést inseminaci nativním spermatem intravaginálně, případně intracervikálně. V ostatních indikacích, tedy především u idiopatické sterility, cervikálním faktoru sterility (negativní PCT, zjizvené hrdlo po konizaci aj.), u mužské subfertity a u imulogické příčiny neplodnosti, provádíme inseminaci intrauterinní. Do dělohy však lze aplikovat pouze samotné spermie v malém množství kultivačního média, nikoli seminální plazmu. V laboratoři se proto provádí preparace spermií. Vzhledem k tomu, že přežívání spermií po preparaci je významně zkráceno, je nutné AIH provést právě v termínu ovulace, stanoveném nejlépe ultrazvukovou folikulometrií. AIH se provádí jak v cyklech přirozených, bez stimulace, kde je efektivita poměrně malá, tak po stimulaci antiestrogeny i gonadotropiny.

Arteficielní inseminace spermiemi dárce (AID)

Inseminací od dárce významně ubylo od zavedení metody intracytoplazmatické injekce spermie do oocytu. V některých indikacích však zůstává stále nenahraditelná. Jedná se především o situace, kdy je nutno zabránit přenosu genetických a infekčních onemocnění či tam, kde hrozí imunologický konflikt - RH inkompatibilita. Smí se provádět pouze spermatem kryokonzervovaným, což umožňuje opakované vyšetření dárce na HIV a hepatitis B v časovém odstupu 6 měsíců od odběru spermatu. Dále jsou doporučena tato vyšetření: podrobná rodinná a osobní anamnéza, stanovení karyotypu, sérologie na chlamydie, CMV, syfilis, krevní skupina a Rh faktor, vyšetření na nosičství cystické fibrózy a thalassémie. Při výběru konkrétního dárce se přihlíží nejenom ke krevní skupině tak, aby později nebylo možno vyloučit otcovstí manžela, ale také k jeho fenotypu. Dárcovství spermatu je u nás přísně anonymní, jednotliví dárci jsou označováni kódy. Oplození spermatem dárce se provádí pouze z manželských párů po podepsání informovaného souhlasu. Inseminace spermatem dárce u svobodných žen či lesbických párů není dle českého právního řádu přípustná.

In vitro fertilizace a embryotransfer (IVF ET)

Metoda IVF ET byla původně vyvinuta pro ženy s neprůchodnými vejcovody. Dnes jsou indikace k jejímu provedení podstatně širší, provádí se u endometriosy, imunologické sterility, idiopatické sterility nebo při selhání jednodušších metod. Sestává z několika kroků: řízená hyperstimulace ovárií, odběr oocytů, oplodnění in vitro, kultivace embryí, transfer embryí do dělohy. Nadpočetná kvalitní embrya mohou být kryokonzervována pro další transfery.

Řízená hyperstimulace ovárií

Cílem ovariální stimulace je dosažení většího počtu rostoucích folikulů a tím pádem i oocytů k in vitro fertilizaci. Optimální je získat 10-15 zralých oocytů. Samotná stimulace se provádí injekčními gonadotropiny většinou ve vyšších dávkách, než je potřebné k léčbě anovulace. Aby nám však folikuly nedospěly k ovulaci již před odběrem vajíček, podávají se ještě další léky, a to buď agonisté gonadotropin releasing hormonů (Synarel, Zoladex, Decapeptyl aj.) nebo antagonisté gonadotropin releasing hormonů (Cetrotide, Orgalutran aj.) v různých protokolech. Oba tyto typy léků zabraňují uvolňování vlastních gonadotropinů v hypofýze ženy a cyklus se tak dostává plně pod kontrolu. Uvolnění oocytu od stěny folikulu a jeho konečné dozrání se provádí opět HCG (Pregnylem). Jeho aplikace a správné časování je v cyklech s agonisty a antagonisty GnRH naprosto nezbytné, bez něho nezískáme při punkci folikulů žádné vajíčko.

Odběr oocytů

Samotný odběr oocytů se provádí v celkové narkóze či v lokální anestesii. Po desinfekci pochvu ještě vyplachujeme fysiologickým roztokem a vysoušíme tamponem tak, aby se zabránilo kontaminaci aspirované folikulární tekutiny. Jednotlivé folikuly pak napichujeme dlouhou jehlou pod kontrolou vaginální ultrazvukovou sondou. Získaný materiál ihned přebírá embryologická laboratoř.

Oplození in vitro

V laboratoři embryoložka pod mikroskopem vyhledává oocyty obalené vrstvou kumulárních buněk a přenáší je do kultivačního média. Po několika hodinách k nim přidává spermie, preparované podobným způsobem jako před inseminací. Oplození hodnotí další den podle počtu prvojader.

Kultivace embryí

Prodloužená kultivace na 4-5 dní a jejich transfer ve stádiu morul či blastocyst umožňuje vybrat k transferu nejkvalitnější a nejperspektivnější embrya a tak významně zvýšit šanci na otěhotnění.

Embryotransfer (ET)

Embryotransfer se provádí tenkým katetrem transcervikálně do dutiny děložní. Standartní počet transferovaných embryí jsou 2. Úspěšnost dobrých center pak činí kolem 40% klinických těhotenství na embryotransfer při nízkém zastoupení dvoučetných gravidit - kolem 10-15%. Každé pacientce je však třeba zdůraznit, že se jedná o čísla průměrná a pro každou ženu je její šance na úspěch v programu IVF-ET individuální. Závisí především na věku ženy, délce trvání neplodnosti a na její příčině. 15-20% těhotenství po IVF ET končí spontánním potratem, 5% gravidit je ektopických.

Po IVF ET nebyl zjištěn větší výskyt vrozených vad než v běžné populaci. Rovněž psychický vývoj dětí počatých pomocí IVF ET je srovnatelný s dětmi počatými in vivo.

Intracytoplazmatická injekce spermie do oocytu (ICSI)

První zprávy z r. 1992 o úspěšných těhotenstvích dosažených injekcí jediné spermie skrze zona pellucida do oocytu znamenaly doslova převrat v dosavadním chápání mužské neplodnosti. Pro většinu párů, doposud indikovaných k inseminaci spermatem dárce, se otevřela možnost počít potomka z vlastního genetického materiálu. A to i v případě azoospermie, neboť k metodě ICSI se dají použít i spermie chirurgicky odebrané z nadvarlete či varlete (TESE, MESA) se srovnatelnými výsledky. ICSI se provádí nejen u mužů s patologickými parametry spermiogramu, ale také při vysokých titrech antispermatozoálních protilátek a při selhání fertilizace při IVF.

Pokud se k fertilizaci oocytu použije metoda ICSI, je v těhotenství vhodné vyšetřit karyotyp plodu. U plodu se totiž předpokládá lehce zvýšený výskyt jak strukturálních, tak numerických chromozomálních aberací. Výskyt malformací vyšší není. Vzhledem k tomu, že některé poruchy spermiogeneze jsou vázány na defekt Y chromozomu, lze předpokládat u mužů počatých metodou ICSI v dospělosti rovněž sníženou plodnost.

Dárcovství oocytů

Na oocyty od dárkyně jsou odkázány ženy, které buď v programu IVF samy nejsou schopny vyprodukovat dostatečný počet kvalitních oocytů, nebo jsou - v menším počtu případů - nositelkami závažné genetické vady. Dárkyněmi jsou pacientky, které samy podstupují mimotělní oplodnění a mají velké množství oocytů a ženy, které absolvují stimulaci ovárií pouze za účelem darování oocytů. Příjemkyně oocytů je většinou na trvalé estrogenní substituci, která brání ovulaci a tak umožňuje asi 30 denní interval, ve kterém je možno embryotransfer provést. Pokud jsou získány vhodné oocyty, jsou oplodněny spermatem manžela příjemkyně. Ta přidá k estrogenům ještě gestagenní složku substituce a tím je připravena pro přenos embryí. Vzhledem k tomu, že takto nevzniká žluté tělísko, je nutno v substituci pokračovat až do nástupu endokrinní funkce placenty, tj. do 12.-14. týdne gravidity.

 

Zdroj:

Moderní babictví 1, červenec 2003

Sterilita pro porodní asistentky