X
Tento e-shop využívá cookies a bez jejich použití není schopen fungovat. Nesouhlasím s použitím cookies na tomto e-shopu (zobrazí se prázdná stránka).
backgroundImage
Menu
košík
0
kategorie

PORUCHY OVULACE ?

Poruchy ovulace ? Neplodnost ?

Porucha ovulace patří mezi jednu z nejčastějších příčin neplodnosti. Lidská plodnost všeobecně je poměrně nízká. Pravděpodobnost, že dvacetiletá zdravá žena otěhotní s plodným mužem během jednoho menstruačního cyklu je zhruba pouze 15%. U cca 60% párů dojde k otěhotnění během půl roku, zhruba 85% žen otěhotní do dvou let. Zbývajících 15% párů, kde žena nepočne ani po dvou letech usilování, je považováno za neplodné a na místě je vyšetření příčin a cílená léčba.

Na problémy s plodností můžeme poukázat například u  závažné poruchy menstruačního cyklu (především oligo a amenorrhea), jež bývají provázeny anovulací, a dále proběhlá pánevní zánětlivá nemoc či komplikované operace v malé pánvi, které mohou být příčinou neprůchodnosti vejcovodů. U mužů pomýšlíme na neplodnosti především po operaci nesestouplých varlat či varikokély nebo při sexuální dysfunkci. Vyčkávat s vyšetřením není vhodné ani u žen nad 35 let, neboť jejich plodnost s každým rokem dále klesá, spontánní koncepce u ženy 45 leté je již vzácností.

Proč ?

Příčina neplodnosti je asi u jedné třetiny párů na straně ženy, za další třetinu je zodpovědný muž a poslední třetinu tvoří dvojice, kde jsou subfertilní oba.

Cílem základního vyšetření při sterilitě je zjistit, zda je přítomna ovulace, jaká je kvalita spermiogramu a zda jsou průchodné vejcovody. Ostatní vyšetření poskytují informace doplňující.

Stanovení ovulace

Dříve se ženám usilujícím o graviditu doporučovalo pravidelné měření bazálních teplot jako průkaz proběhlé ovulace. Dnes tento postup považujeme za zbytečně zdlouhavý a nepřesný. Nahradilo jej především hormonální vyšetření ze séra a ultrazvuková folikulometrie a ovulační testy.

Hormonální testy - kdy a co ?

Smysluplné je provádět odběr krve na hormonální vyšetření 2x během menstruačního cyklu.

3. den cyklu (2.-4. den) - stanovení tzv. bazálních hormonů

FSH - folikulostimulační hormon, tedy hormon, který řídí růst folikulu ve vaječníku. Jeho hladina v začátku cyklu nám říká především to, jak je vaječník na FSH citlivý. Zdravému vaječníku mladé ženy stačí k nastartování růstu folikulů nízká hladina FSH, kolem 4 IU/l. Citlivost na FSH však se stoupajícím věkem klesá a jeho hladiny v začátku cyklu tudíž stoupají. Je to způsobeno snížením počtu a kvality oocytů (klesá ovariální rezerva).
Pro normální ovariální rezervu svědčí hodnoty do 10 IU/l. Jsou-li hodnoty nad 10 IU/l, může sice ještě docházet k normální ovulaci, ale mluvíme již o skrytém ovariálním selhávání a víme, že s radikální léčbou není radno váhat. U žen s hladinou nad 30 IU/l se jedná již o selhání manifestní, kdy k ovulaci nedochází vůbec a jsou přítomny i výpadky menstruace.

LH - luteinizační hormon - zvýšené hladiny LH jsou přítomny především u žen, trpících syndromem polycystických vaječníků, dnes označovaným jako hyperandrogenní syndrom. Důležitá není pouze jeho absolutní hodnota, ale také poměr FSH:LH, který u těchto žen bývá 1:2 i 1:3.

E2 - estradiol - nízká hladina estradiolu vypovídá stejně jako nízká hladina FSH o dobré ovariální rezervě. Za normu se považují hodnoty do 75-80 pg/ml.

prolaktin - vyšší hladiny prolaktinu negativně ovlivňují plodnost, zhoršují kvalitu oocytů, způsobují poruchy ovulace a nedostatečnou tvorbu hormonů v ovariu. Hladina prolaktinu významně stoupá při stresu a ve spánku a po podání některých léků. Falešně vysoké hodnoty proto nacházíme nejčastěji tehdy, pokud se odběr provede dříve než za 2-3 hodiny po probuzení.

22. den cyklu

progesteron - za známku proběhlé ovulace se považují hodnoty vyšší než 10 ng/ml. Pokud se jedná o ovulaci stimulovanou antiestrogeny nebo gonadotropiny, kde předpokládáme přítomnost většího počtu žlutých tělísek, svědčí pro normální luteální fázi cyklu hodnota progesteronu nad 15 ng/ml.

Kdy dělat ovulační test ?

Ovulace nastává většinou za 32-36 hodin poté, co v séru prudce stoupne hladina LH na řádově desetinásobek. Se zpožděním 4-6 hodin stoupne LH také v moči. Tohoto fenoménu využívají komerčně distribuované proužky na stanovení LH. Vzhledem k tomu, že začátek vzestupu sérové hladiny LH je mezi 5.-9. hodinou ranní, stačí k detekci většiny ovulací jedno stanovení proužkem denně v odpoledních či časně večerních hodinách. Je ale třeba upozornit na fakt, že pokud se jedná o ženu s hyperandrogenním syndromem a tedy stálou vysokou sekrecí LH, může být test pozitivní kdykoli během cyklu.

Další možná vyšetření

Ultrazvuková folikulometrie

Ultrazvukové vyšetření vnitřních rodidel vaginální sondou o frekvenci 7,5 MHz je při diagnostice a léčbě sterility nezastupitelné. Na děloze hodnotíme její velikost, strukturu myometria, výšku a charakter endometria. V první půlce cyklu, kdy je endometrium pouze pod vlivem estrogenů, má charakteristický "triple line" vzhled a dosahuje výšky kolem 6-8 mm. V luteální fázi je homogenní a oproti myometriu mírně hyperechogenní. K plodnosti má vztah přítomnost deformit dutiny, sept, endometriálních polypů a submukosních myomů. Podezření z ultrazvukového vyšetření potvrdí následná hysteroskopie, která umožňuje patologii i odstranit.

Vejcovody v normální stavu v UZ obraze patrné nejsou. Pokud jsou však změněny v saktosalpingy, zobrazují se jako typické kyjovité lehce žebrované hypoechogenní útvary intimně související s ováriem. Diagnózu potvrdí laparoskopie.

Na ováriích hodnotíme jejich velikost a strukturu. Normální vaječník má rozměry 30x20x15 mm a nacházíme na něm několik drobných folikulů kolem 5-6 mm. Polycystická ovária jsou objemnější, většinou v dlouhé ose měří kolem 40 mm a mají každé více než 10 folikulů uspořádaných typicky subkortikálně, kde tvoří obraz připomínající náhrdelník. Dalšími častými nálezy u neplodných pacientek jsou endometroidní cysty - kulovité útvary různé velikosti s hypo ale ne anechogenním obsahem či funkční cysty. Ovária menší, než je norma a spíše solidní nebo jen s jedním či dvěma drobnými folikuly svědčí pro sníženou ovariální rezervu.

Při ultrazvukové folikulometrii hodnotíme velikost a růst folikulů. V nestimulovaném cyklu můžeme dominantní folikul detekovat již kolem 9. dne cyklu, kdy měří kolem 10 mm. Jeho růst probíhá lineárně, kolem 2 mm za den. Dosáhne-li 14-16 mm, lze poměrně spolehlivě stanovit datum předpokládané ovulace, neboť folikul praská při 18-22 mm. Toho využíváme při časování postkoitálního testu, autologní inseminace či transferu rozmražených embryí.

V cyklech stimulovaných antiestrogeny je růst folikulu často atypický, k ovulaci může docházet již mezi 10. a 12. dnem cyklu a naopak ovulace až 17. či 18. den cyklu není výjimečná. Stejně jako při stimulaci gonadotropiny získáváme nenahraditelnou informaci o tom, kolik folikulů se k ovulaci chystá a tak můžeme zhodnotit především rizika vícečetného těhotenství a ovariálního hyperstimulačního syndromu.

Kymoinsuflace

Při kymoinsuflaci instilujeme pomocí Schultzeho kanyly do dutiny děložní CO2. Zda plyn prochází vejcovody volně do dutiny břišní posuzujeme jednak poslechem fonendoskopem nad oběma podbřišky, kde je patrný typický šustivý zvuk, jednak hodnotíme křivku nitroděložního tlaku a průtoku plynu. Při vysokém průtoku a nízkém tlaku je průchodnost volná, při nízkém průtoku plynu a vysokém tlaku v dutině děložní je průchodnost omezená. Projde-li plyn do dutiny břišní, je pozitivní frenikový příznak, ženu po postavení píchá či tlačí v rameni. Kymoinsuflace nám poskytuje informaci pouze orientační, provádíme ji hlavně tam, kde primárně patologii tub nepředpokládáme. Její výhodou je jednoduchost provedení, nízká cena a malá zátěž pro pacientku. Při nálezu neprůchodnosti je nutno diagnózu ověřit laparoskopií.

Hysterosalpingografie

Při hysterosalpingografii se do dutiny děložní aplikuje kontrastní látka a její průchod vejcovody se snímkuje rentgenologicky. Za hlavní výhodu je považována možnost současného vizuálního hodnocení jak dutiny děložní, tak vejcovodů. Její nevýhodou je expozice ionizujícímu záření, možnost alergické reakce na kontrastní látku obsahující jód a malá senzitivita a specificita vyšetření.

 Laparoskopie s chromopertubací, hysteroskopie

Laparoskopie s chromopertubací je indikovaná v prvém plánu tehdy, pokud má žena v anamnéze zánětlivou pánevní nemoc, chronickou pánevní bolest, ektopické těhotenství či operaci v malé pánvi. Nebo se nepodaří zjistit jako příčinu sterility andrologický faktor či anovulaci. V malé pánvi se kromě morfologie vnitřního genitálu hodnotí také přítomnost zánětlivých změn, adhezí a endometriózy. Nález na vejcovodech je rozhodující pro stanovení léčebného postupu. Při chromopertubaci se Schultzeho kanylou do dutiny děložní instiluje patentní modř a zkoumá se její průnik vejcovody do dutiny břišní. Je vhodné rovněž vizualizovat apendix a vyloučit na něm zánětlivý proces a posoudit přítomnost adhezí v krajině podjaterní. Ty jsou typické především pro chlamydiovou infekci. Laparoskopii provádíme také s cílem preventivní salpingectomie. Ta je indikovaná, pokud na ultrazvuku opakovaně nacházíme naplněný sactocalpinx a žena neuspěla v 1. cyklu IVF. Přestože u lidí nebylo potvrzeno, že tekutina ze sactosalpingů působí přímo toxicky na nidující se embryo, negativně ovlivňuje endometrium, což snižuje šanci na otěhotnění v procesu IVF.

V jedné anestesii je vhodné provést spolu s laparoskopií i hysteroskopii. Ta umožní detailně zhodnotit velikost a tvar děložní dutiny a vyloučit takové anomálie, jako je septum, submukosní myomy či endometrální polyp.

Další vyšetření sterilního páru

Postkoitální test

Spočívá v odběru hlenu z hrdla děložního za 8 hodin po souloži. Hodnotí se jednak kvalita hlenu, jeho průzračnost a tažnost a jednak pod mikroskopem přítomnost spermií. Aby byl test pozitivní, měla by být ve vzorku přítomna alespoň jedna dobře pohyblivá spermie.

Sérologické vyšetření

Je zaměřeno především na sexuálně přenosné choroby, tedy HIV, syfilis a chlamydiovou infekci. Některá pracoviště vyšetřují ženy i na hepatitis B a C.

Imunologické vyšetření

Indikované je u idiopatické sterility nebo po opakovaných neúspěších asistované reprodukce. U muže se detekují protilátky proti spermiím (ASA), které mohou být přítomny v jeho séru, v seminální plazmě nebo přímo navázané na spermiích. U ženy se nejčastěji vyšetřují ASA v séru a v cervikálním hlenu, antiovariální protilátky a antifosfolipidové protilátky. Interpretace imunologického vyšetření není jednoduchá a má-li mít dobrý klinický výstup, je nutná spolupráce s reprodukčním imunologem.

Genetické vyšetření

Stanovení karyotypu ženy je indikováno u primární či sekundární hypergonadotropní amenorrhoe, předčasného (i skrytého) ovariálního selhávání, idiopatické sterility, opakované neúspěšné léčbě pomocí IVF a při habituálním potrácení. Genetické vyšetření muže je indikováno při nonobstrukční azoospermii, zde je vhodné i cílené vyšetření na mutace cystické fibrózy.

 

Zdroj:

Moderní babictví 1, červenec 2003

Sterilita pro porodní asistentky